Contoh surat pindah kabupaten cianjur

F-1.08

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga                  :

2. Nama Kepala Keluarga                 :  

3. Alamat                                              : Kp.                                       RT 00   / 00 

.                                                                 Desa                       Kec.                 Kabupaten                 Prov.  

                                                                  ……………………………………………………………………………………………….

                                                                  Kode Pos 43283 .Telepon …………………………………………………...

6

DATA KEPINDAHAN

1. Alasan Pindah                                 :                 1. Pekerjaan            2. Pendidikan                                       3. Keamanan

                                                                               4. Kesehatan           5. Perumahan                                       6. keluarga

                                                                                7. Lainnya (ikut Suami)

                                                                                     

2. Alamat Tujuan Pindah                  : KP............................... RT  00... RW 00.........  Desa /Kel.: ..................

                                                            KEC. ............

                                                            Kotamadya/Kabupaten  ...................... Provinsi ................ kode pos

3. Klasifikasi Pindah                                                           1. Dalam satu Desa             2. Antar Desa                       3. Antar Kecamatan

                                                                                                4. Antar Kabupaten            5. Antar Propinsi

	2

 

4. Jenis Kepindahan                            :                               1. Kep.Keluarga                   2. Kep.Keluarga dan Seluruh Angg Keluarga

                                                                                                3. Kep.Keluarga dan sbg Angg Keluarga        4. Anggota Keluarga

4

5. Status Nomor KK

    Bagi yang tidak Pindah                  :                               1. Numpang KK                   2. Membuat KK Baru

                                                                                                3. Tidak ada Angg Keluarga yang ditinggal 4. Nomor KK Tetap

3

6. Status Nomor KK

    Bagi yang Pindah                            :                               1. Numpang KK                   2. Membuat KK Baru

                                                                                                3. Nama Kep.Keluarga dan Nomor KK Tetap                                  

7. Rencana Tanggal Pindah              :   12  JANUARI 2018

8. Keluarga Yang pindah                   :   2  Orang

NO	NIK	NAMA	SHCK
1	3203065204940005	NENG MIRA PERMATASARI	KK
2	3203061702100005	MUHAMAD RIZQY AKBAR MANAWI	AK
3
4

Diketahui oleh :                                                                                                                                                   Dikeluarkan oleh :

Camat Bojongpicung                                                                         Pemohon                                  A.n. Kepala Desa Cikondang

                                                                                                                                                                                   Kaur Umum

No…………………Tgl……………2018                                                                                        No 475/004/I/2018 tgl 12-01-2018

_____________________________                            NENG MIRA PERMATASARI                       ADI SETIAWAN

               

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga                  : ……………………………………………………………………………………………

2. Nama Kepala Keluarga                 : …………………………………………………………………………………………..

3. NIK Kepala Keluarga                     : …………………………………………………………………………………………..

4. Status Nomor KK

    Bagi Yang Pindah                           : ……………………………………………………………………………………………

5. Tanggal Kedatangan                      : …………………………………………………………………………………………….

6. Alamat                                              : ……………………………………………………………………………………………

                                                                  ……………………………………………………………………………………………

7. Keluarga Yang datang                   :

NO	NIK	NAMA	SHCK

Diketahui oleh :                                                                                                                   Diterima oleh :

Camat                                                                                                                                   Kepala Desa/Kel

No ………………….Tgl………….                                                                                  No. ……………………..Tgl…………..

_____________________________                                                                            ______________________________