Contoh surat keterangan kelakuan baik (SKCK)

PEMERINTAH KABUPATEN ...........................

KECAMATAN .....................................

KEPALA DESA ...................................

Alamat : ........................................................................

 

                           SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 331 /  00  / TB / I  /2018

           

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a                        : 

Jabatan                         : 

Dengan ini memberi kesaksian kepada :

N a m a                        : 

Tempat tgl lahir/umur  : 

Jenis kelamin               : 

Warga  Negara             : 

A g a m a                     : 

Pekerjaan                     : 

Pendidikan terakhir     : 

Nomor NIK                 : 

Alamat                                    : Kp.                                 Rt. 00    RW 00      Desa     

                                      Kecamatan                             Kabupaten        

            Bahwa orang tersebut diatas berkelakuan baik dan belum pernah melakukan tindak pidana .

            Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan melengkapi :                                       

                                                                       

                                                                                                Cikondang, ......,................. 201

Reg:       /     /      /201

Mengetahui                                                                            KEPALA DESA..................... 

CAMAT ................                                                             

                                                                                   

_______________________                                                 (                                    )